体験版E-ManageR登録フォーム
病院名：
登録者名：
＊PCメールアドレスを入力してください。(携帯メールアドレス不可)
登録用メールアドレス：
病院住所：
＊ハイフンなしで入力してください。
病院電話番号：
病院メールアドレス：
診察開始時間：
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
00
15
30
45
診察終了時間：
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
00
15
30
45
＊パスワードを
８文字以内
で入力してください。
パスワード：
＊もう一度同じパスワードを入力してください。
パスワード：
＊登録にはすべてご記入ください。